이화여자대학교 코로나19 자가진단 사전설문

• 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다.

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(성명) (연락처)010- - (대여일시) 2021년 2월 일 시 분 (체온) ℃
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최근 14일 이내 해외에 방문하신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 14일 이내 요양병원/요양원, 한방병원, 정신병원 입원으로 방문하신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 14일 이내 코로나19 확진자와 접촉하신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
동거인 중 자가격리 대상자가 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 14일 이내 확진자 다수 발생지역 및 장소에 다녀오신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내로 새로 시작되거나 악화된 열이 나고 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 기침을 하고 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 목주변 통증(인후통)이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 콧물이 난 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 호흡곤란을 느끼신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )

학위복 반납자 분은 아래 정보를 작성하여주시기 바랍니다.
(성명) (연락처)010- - (반납일시) 2021년 2월 일 시 분 (체온) ℃
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최근 14일 이내 요양병원/요양원, 한방병원, 정신병원 입원으로 방문하신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 14일 이내 코로나19 확진자와 접촉하신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
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최근 14일 이내 확진자 다수 발생지역 및 장소에 다녀오신 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내로 새로 시작되거나 악화된 열이 나고 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 기침을 하고 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 목주변 통증(인후통)이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
최근 1주일 이내에 새로 시작되거나 악화된 콧물이 난 적이 있습니까?	( 예 )	( 아니오 )
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